Фото: unsplash.com
Здоровье·01.04.2020

Директор научно-исследовательского центра компании-производителя препаратов Роман Драй по просьбе АСИ комментирует качество, заменяемость, вероятность осложнений и трудности дозировки лекарств.

Родители детей с сахарным диабетом по всей стране просят Минздрав не заменять зарубежные оригинальные инсулины на российские биосимиляры. Они встревожены фактом перехода и возможными побочными эффектами, информация о которых проходит в том числе в СМИ.

ГЕРОФАРМ производит в России биосимиляры «РинГлар» (гларгин) и «РинЛиз» (лизпро).

Какие исследования проводил «Герофарм» для биосимиляров аналогов инсулина? Почему «Герофарм» не проводил все те исследования, которые проводили производители оригинальных препаратов? Почему вы решили остановиться на минимуме исследований?

Такого понятия, как минимум или максимум исследований, не существует. Есть «доказательная база лекарственного препарата». На данный момент доказательная база зарегистрированных инсулинов «Герофарм» соответствует современным взглядам на биоаналоги, удовлетворяет требованиям регулятора, что позволило нам зарегистрировать их и начать применение у пациентов.

Для того чтобы понять, какие проводились испытания и почему, надо разобраться в принципе с целью исследования биосимиляров. Поскольку мы разрабатываем не новый препарат, а копию оригинального, необходимо в первую очередь доказать высокую степень схожести молекул референтного (оригинального) и разрабатываемого инсулинов. После этого – идентичность попадания молекулы в центральный кровоток, то есть эквивалентную биодоступность.

Правило воспроизведенных препаратов говорит о том, что если одинаковые лекарственные препараты попадают к месту своего действия одинаково, то и действовать они будут одинаково. При успешном доказательстве идентичности молекулы и эквивалентной биодоступности, а также проведенном исследовании безопасности, все характеристики референтного препарата применимы к разрабатываемому препарату. Поэтому в отношении разрабатываемого биосимилярного препарата не нужно проводить всех тех исследований, которые были проведены для референтного (оригинального) препарата. Такой подход к исследованиям биосимиляров инсулина закреплен в международных гайдлайнах, например Европейского медицинского агентства.

Комплекс сравнительных исследований биосимиляров аналогов инсулина «Герофарм» с референтным препаратом включал три этапа:

1) исследование физико-химических свойств – для доказательства идентичности состава оригинального инсулина и инсулина «Герофарм»,

2) In vitro фармакодинамические исследования – для доказательства идентичности механизма действия на клеточных линиях,

3) клинические исследования – для доказательства идентичности действия на людях.

При этом, в соответствии с рекомендациями Евразийского экономического союза (приняты на основании документов Европейского медицинского агентства), проведение клинических исследований включало два этапа:

1) исследование фармакокинетики и фармакодинамики – идентичности поступления инсулинов в центральный кровоток, метаболизма и выведение его оттуда.

2) исследования безопасности с акцентом на иммуногенность.

Почему «Герофарм» не публикует отчеты о результатах исследований?

В общем доступе фармацевтические компании не публикуют отчеты о результатах клинических исследований (КИ). В исходном виде они содержат большое количество технических аналитических данных, интерпретировать которые могут только эксперты в области клинических исследований. Некоторые регуляторные агентства публикуют отчеты об оценке досье: например, European public assessment reports – EPAR. В них есть определенное количество информации, которое агентство раскрывает для общественности, но нельзя сказать, что это полный отчет о КИ. И, опять же, его публикует не фармацевтическая компания, а регуляторное агентство.

Сами данные мы регулярно представляем на международных и отечественных отраслевых конференциях, а также публикуем в рецензируемых журналах. Это общепринятая практика. Сразу по завершении исследований лекарственных препаратов аналогов инсулина ГЕРОФАРМ РинЛиз®, РинЛиз® Микс 25 и РинГлар® (перед регистрацией) был инициирован процесс подготовки публикаций, который занимает в среднем от полугода до года месяцев. В данный момент часть статей уже опубликована, остальные либо готовятся к публикации, либо находятся на рецензии.

Почему вы утверждаете, что препараты «Герофарм» обладают идентичной оригинальным эффективностью и безопасностью? Ведь это не дженерики, а биосимиляры? Все знают, что биотехнологические разработки и производство очень сложны, невозможно создать точно такую же молекулу.

Суждение о том, что из-за сложности биотехнологических разработок и производства невозможно создать точно такую же молекулу (белок), действительно широко распространено. Но оно было оправданным 10-15 лет назад. 

В современном мире некорректно говорить, что «невозможно создать точно такую же молекулу» по отношению к инсулину. Появились новые технологии, новые биореакторы, питательные среды, сорбенты для создания лучших условий — культивирования и очистки. Появились новые биоаналитические методы. Биотехнологии шагнули достаточно далеко, чтобы производить точно такой же белок и доказывать с помощью биоаналитики его идентичность.

Кроме того, инсулин имеет несложное строение: 51 аминокислота, молекулярная масса около 6 кД, всего 3 дисульфидные связи, нет посттрансляционных модификаций. Также на текущий момент существуют и биоаналитические методики, комбинация которых позволяет убедиться в том, что молекула идентична.  

Перед регистрацией компания провела комплекс доклинических и клинических исследований, в ходе которых были доказаны идентичность молекулы, готовой лекарственной формы, эффективность и безопасность препарата.

Чем отличаются дженерики от биосимиляров?

Дженерики и биоаналоги (биосимиляры) — это копии оригинальных препаратов. Они различаются процессом разработки и проводимыми исследованиями. Дженерики получают с помощью химического синтеза, а биосимиляры с использованием биотехнологий. 

Процесс создания дженерика более простой. Эти препараты должны иметь такую же лекарственную форму и путь введения, что и оригинальные. Технология химического синтеза не очень сложна по сравнению с биотехнологией и хорошо воспроизводится. Именно поэтому достаточно доказать идентичность структуры физико-химическими методами и провести исследование эквивалентной биодоступности — попадания лекарственного средства в центральный кровоток. 

Для производства биосимиляров, которые представляют собой белки, используют методы генной инженерии – технологию рекомбинантной ДНК. В продуцирующий белок клетки вставляют кольцевую ДНК – она содержит искусственный ген, необходимый для синтеза требуемого белка. Крайне важно убедиться, что штамм-продуцент будет правильно синтезировать целевой продукт на протяжении всего производственного процесса. Поэтому последовательность ДНК неоднократно проверятся после встраивания в клетку.

Идентичность структуры молекулы у биосимиляров проверяют при помощи гораздо большего, чем для дженериков, перечня физико-химических исследований и in vitro фармакологических исследований. Препарат проверяется на рецепторном и клеточном уровне. После этого проводятся исследования эквивалентной биодоступности, в которых в сравнительном с оригинальным препаратом аспекте оценивают не только фармакокинетические, но и фармакодинамические показатели. Таким образом изучается, как препарат поступает и выводится из центрального кровотока и как именно он действует на организм. Этого не проводится для дженериков. В некоторых случаях для биосимиляров необходимо также проведение исследования безопасности — иммуногенности.

Если все это доказано, прочие характеристики не требуют отдельного изучения: они будут такими же, как у оригинального препарата.

Отличается ли состав примесей биосимиляров аналогов инсулина «Герофарм» от оригинальных препаратов?

Примеси в составе биосимиляров аналогов инсулина «Герофарм» не отличаются от таковых в оригинальных препаратах. Информацию о них можно найти в инструкции по медицинскому применению. 

Почему не проводились исследования на детях?

Клинические исследования биосимиляров на детях не проводятся ни в России, ни в странах с высоким уровнем регулирования. Например в Евросоюзе и США. Из-за того, что препараты сопоставимы, а их биодоступность эквивалентна, все показания и противопоказания для применения оригинального препарата распространяются и на инструкцию биоаналогов компании «Герофарм». Это следует из того, что одинаковые молекулы, попадая к месту своего действия, будут обладать одинаковыми эффектами и нежелательными реакциями. Поэтому проведение исследований на отдельных популяциях, в том числе на детях и беременных женщинах, избыточно. Кроме того, это неэтично: эффект препарата заранее известен, а любое клиническое исследование сопряжено с неудобствами для его участников.

Почему нет исследований иммуногенности инсулина лизпро на пациентах с СД 1 типа?

Исследования иммуногенности на пациентах с сахарным диабетом 2 типа проводились для инсулина лизпро двухфазный 25. Чтобы понять, почему это было сделано, необходимо обратиться к принципу биосимилярности и логике исследования биосимиляров. Как мы уже отмечали ранее, цель исследования биосимиляров аналогов инсулина – доказать идентичность молекулы, состава готовой лекарственной формы, эффективность и безопасность препарата.

Иммуногенность – потенциальная способность антигена (например лекарственного препарата) вызывать иммунный ответ. Цель исследования имунногенности оригинального инсулина — показать, что количество антител, вырабатываемых в ответ на введение данной молекулы инсулина, не способно снизить его терапевтический эффект. А биосимилярного инсулина – показать, что количество антител, которые вырабатываются при введении биосимиляра, не отличаются от количества при введении оригинальной молекулы.

«Герофарм» разрабатывала два инсулина (лизпро и лизпро микс 25) из одной фармацевтической субстанции — инсулин лизпро. В соответствии с международными и отечественными рекомендациями, «если производитель биоаналогичного (биоподобного) лекарственного препарата разрабатывает другие препараты, например, короткого, среднего действия и двухфазные препараты, содержащие одинаковый активный ингредиент, в исследование безопасности необходимо включить препарат с наибольшим ожидаемым иммуногенным потенциалом». То есть, если более иммуногенная форма инсулина в линейке разрабатываемых препаратов безопасна, то остальные препараты инсулина в данной линейке также безопасны, так как априори имеют меньший потенциал иммуногенности.

Инсулин лизпро микс 25 обладает большим иммуногенным потенциалом. Из-за наличия протамина в составе риск образования антител к инсулину при его использовании выше, чем при использовании препарата инсулин лизпро. Поэтому сравнительное исследование иммуногенности проводилось именно для инсулина лизпро микс 25. 

Двухфазные инсулины, в том числе инсулин лизпро микс 25, не рекомендуется применять для терапии пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Потому что лучшая компенсация при 1 типе достигается на базис-болюсном режиме. Именно поэтому, в интересах участников исследования и с сохранением научной ценности полученных доказательств биосмилярности, исследование было проведено на пациентах с СД 2 типа. В результате которого было доказано, что иммуногенность и безопасность биосимиляров не отличается от показателей оригинальных препаратов. Результаты проведенного исследования актуальны и для пациентов с СД 1 типа, поскольку принцип действия препаратов инсулина универсален и не зависит от типа СД.

Как «Герофарм» может гарантировать, что исследования действительно были проведены, а результаты не фальсифицированы?

«Герофарм» проводил исследования в клиниках по всей России , где работают врачи высшей категории, кандидаты и доктора медицинских наук, профессионалы в своей отрасли. Нашими исследователями были такие эксперты в области эндокринологии, как А.Ю. Майоров (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ), А.Г. Залевская (Санкт-Петербург, СПБМУ им. акад. Павлова), Т.Л. Каронова (ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова).

Первая фаза исследований инсулина лизпро проводились на базе ФГБУ «НМИЦ эндокринологии Минздрава России» и «БиоЭк». Третья — в семнадцати клиниках. В исследованиях участвовали в общей сложности 286 человек.

Первая фаза клинических исследований инсулина гларгин проводились на базе ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» и «НМИЦ им В. А. Алмазова» Минздрава России, третья — в 14 клиниках в регионах России. В двух стадиях клинических исследований инсулина гларгин участвовали  222 человека.

Клинические исследования проводились в соответствии с принципами надлежащей клинической практики (GCP). В исследовательские центры поставлялись оба препарата: тестируемый препарат «Герофарм» и соответствующий оригинальный. 

На первом этапе, в клэмп-исследованиях (исследования фармакокинетики и фармакодинамики), применялся двойной слепой перекрестный дизайн. Каждый участник клэмп-исследования получил оба препарата. Однако ни исследователь, ни сам участник исследования не знали, какой именно препарат получали в каждый конкретный период клэмпа (двойной слепой дизайн). 

На втором этапе в исследованиях иммуногенности каждый получал только один тип инсулина в соответствии с рандомизационным кодом. Картриджи и шприц-ручки препаратов инсулина «Герофарм» имеют уникальный дизайн, выдержанный в соответствии с корпоративным стилем компании. У оригинальных препаратов также уникальный дизайн картриджей и шприц-ручек. Поэтому внешне спутать препараты довольно сложно. Препарат выдавался врачом-исследоватем, факт введения и дозу инсулина каждый пациент регистрировал в дневнике самоконтроля. Количество фактически израсходованного препарата сопоставлялось с расходом, указанном в дневнике. 

Каждое исследование компании «Герофарм» проходило независимый аудит, некоторые попали под инспекцию Росздравнадзора. Все это дает основание быть уверенным, что подложных данных в исследованиях нет. 

Новые виды инсулинов разрабатываются с целью улучшения качества компенсации диабета и именно с этой целью идет периодическая смена старых препаратов на новые. Однако биосимиляр создан с иной целью. Может ли произойти срыв компенсации, подобранный врачом пациенту с инсулинозависимым СД при переводе его на биосимиляр? И разве это не влечет за собой риск и угрозу здоровью больного?

Биосимиляры аналогов инсулина и соответствующие им оригинальные препараты взаимозаменяемы по МНН (Международное непатентованное наименование — Прим. АСИ), поскольку имеют одинаковое действующее вещество. Их схожая эффективность и безопасность были доказаны в доклинических и клинических исследованиях. Например, Лантус® Солостар® и РинГлар® – это инсулин гларгин, Хумалог® и РинЛиз® – это инсулин лизпро. Смена торгового наименования не влияет на самочувствие или показатели гликемии. Это было изучено на доклиническом и клиническом этапах разработки биосимиляров инсулинов компании «Герофарм».

При этом, если у пациента есть вопросы, связанные с подбором и корректировкой терапии, необходимой для качественной компенсации, он может обсудить их с лечащим врачом, который хорошо осведомлен обо всех особенностях течения заболевания.

Какими исследованиями подтверждается и гарантируется корректное использование инсулинов «Герофарм» в помповой инсулинотерапии?

Комплекса проведенных компанией доклинических и клинических исследований достаточно, чтобы применять инсулин лизпро производства «Герофарм» в инсулиновых помпах.

Основной риск, с которым пациент может столкнуться, применяя как оригинальный препарат, так и биосимиляр, – это окклюзия инфузионной системы. К окклюзии инфузионной системы может приводить кристаллизация инсулина, вероятность которой определяется физико-химическими показателями инсулинов.

В соответствии с результатами проведенных исследований, инсулин РинЛиз® по своим физико-химическим свойствам полностью соответствует оригинальному препарату Хумалог® (лизпро). Таким образом, его использование не ведет к повышенному риску кристаллизации по сравнению с референтным препаратом.

Другими параметрами, определяющими эффективность инсулина, являются фармакокинетические и фармакодинамические характеристики. В сравнительных регистрационных клинических исследованиях инсулинов РинЛиз® и Хумалог® была доказана идентичность параметров фармакокинетики, фармакодинамики.

Как использовать препарат в терапии конкретного пациента, необходимо обсуждать с лечащим врачом, который на основании собственного медицинского опыта и имеющихся у него данных, в том числе инструкции по медицинскому применению, сможет дать на них обоснованный ответ.

Проводились ли исследования инсулинов ультракороткого действия (в частности, РинЛиз) у пациентов, находящихся на помповой инсулинотерапии?

Нет необходимости отдельно включать в программу исследований пациентов, находящихся на помповой инсулинотерапии.

РинЛиз – биосимиляр оригинального препарата Хумалог. Термин «биоаналог» подразумевает, что разрабатываемый препарат схож с препаратом-оригинатором и обладает аналогичными показаниями к применению.

Основная задача проведения доклинических и клинических исследований в данном случае – доказать идентичность молекулы, состава готовой лекарственной формы, эффективность и безопасность препарата. Одинаковые молекулы демонстрируют схожую эффективность и безопасность у всех групп пациентов.

Известно, что для компенсации диабета требуется точно подобранная доза инсулина, не всегда кратная шагу 1 (особенно это важно для детей, имеющих высокую чувствительность к инсулину). Как «Герофарм» решает вопрос с дозировкой инсулина менее 1 единицы?

Картриджи, в которых выпускаются инсулины «Герофарм», универсальны и подходят к многим ручкам: Ринсапен® II, Биоматик Пен, Автопен Классик, Хумапен Саввио, Хумапен Люксура, Хумапен Эрго 2. Таким образом, пациенты, которым необходима доза, кратная 0,5 Ед, могут использовать картридж и многоразовую шприц-ручку с соответствующим шагом.

Возможно ли приравнять понятия «дженерик» и «биосимиляр», и если нет, то почему при введении их в широкую практику у пациентов эти препараты идут на равных? Не требует ли это, по вашему мнению, дополнительных изменений по их применению в законодательной документации? 

Исходя из особенностей разработки и производства «дженерик» и «биосимиляр» не являются равнозначными понятиями. Однако действующего законодательства и международных руководств по разработке и исследованиям как дженериков, так и биосимиляров достаточно, чтобы обеспечить идентичность молекулы, готовой лекарственной формы, эффективность и безопасность.

В СМИ появляются сообщения о тяжелых осложнениях после перевода на отечественный инсулин, в том числе симптомах инсульта (пример с 22:59 мин).  Насколько вероятны тяжелые побочные действия отечественных инсулинов? Требуются ли дополнительные обследования детей перед переводом на лекарства «Герофарма», существуют ли группы, которым отечественный инсулин противопоказан?

Несмотря на то, что «Герофарм» — единственный российский производитель инсулина по принципу полного цикла, есть и другие отечественные компании, в портфель которых входит инсулин. Мы можем комментировать исключительно информацию, связанную с собственной продукцией.

Наши биосимиляры аналогов инсулина только недавно начали применяться в терапии пациентов. Но у компании уже есть успешный восьмилетний опыт применения биоаналогов генно-инженерных инсулинов человека. Все это время проводится тщательный мониторинг соотношения «польза-риск». Отдел фармаконадзора компании, регуляторные органы РФ и стран экспорта подтверждают, что польза генно-инженерных инсулинов человека «Герофарм» достоверно превышает риск их применения, а число обращений не превышает таковое для оригинальных препаратов.

Препараты инсулина (как оригинальные, так и биосимиляры) могут вызывать нежелательные реакции, связанные с механизмом действия. Все эти реакции с частотой их возникновения приведены в инструкции по медицинскому применению препаратов и доступны как для врача, так и для пациента. По частоте нежелательных реакций препараты «Герофарм» не отличаются от оригинальных препаратов.

Мы уделяем большое внимание контролю безопасности лекарственных средств. В компании отлажена работа системы фармаконадзора, которая функционирует в соответствии с требованиями российских и международных регуляторных органов.

Случай с заявленными симптомами инсульта был обработан в соответствии с международными принципами ведения фармаконадзора, а также нормативными требованиями законодательства РФ. В ходе расследования была проанализирована информация об анамнезе пациента. Данные были получены от врача-эндокринолога, лечащего врача стационара и матери пациента. Было установлено: ввиду специфичности фармакологического действия инсулина и наличия дополнительных факторов в анамнезе прямой связи между состоянием пациента и препаратом нет.

Каждый случай подозреваемой нежелательной реакции, случаи неэффективности (недостаточной эффективности), а также иные подозрения в безопасности лекарственного препарата должны рассматриваться комплексно лечащим врачом и фиксироваться в системе фармаконадзора. Каждый пациент может оставить сообщение о нежелательной реакции. О том, как это сделать, можно узнать в разделе «Фармаконадзор» на нашем корпоративном сайте.

Мнения экспертов

«Опасения родителей объясняются предвзятым отношением к отечественным производителям. Так же, как, например, к китайским и индийским. Инсулины «Герофарма» такие же качественные, как импортные. Никаких дополнительных обследований детей перед переводом с импортных инсулинов на отечественные не нужно», — пояснила АСИ Валентина Петеркова, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, главный внештатный детский специалист-эндокринолог Минздрава России.

Она отметила, что насколько ей известно, на 2020 год практически все регионы закупили для детей импортные препараты.

«Я советую делать переход более мягким. То есть не категорично начать выдавать исключительно отечественный препарат, а делать это постепенно. Например только новым больным, и давать право выбора тем, кто много лет получал импортные лекарства», — сказала Петеркова.

«Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД», в которой я работаю, была одним из исследовательских центров для инсулинов компании – мы проверяли безопасность с отдельным вниманием к иммуногенности. Проведены все необходимые исследования, эффективность и безопасность препаратов доказана», — сообщила АСИ Наталья Краснопеева, врач-эндокринолог первой квалификационной категории НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО РЖД».

Он отметила, что в процессе испытаний, врачи не заметили каких-либо существенных и принципиально отличных от импортных инсулинов нежелательных реакций. И противопоказания у инсулинов «Герофарма» точно такие же, как у оригинальных, поскольку они являются биосимилярами.

«Повсеместной необходимости в обследовании детей перед переводом нет, поскольку биосимиляры «Герофарма» и оригинальные препараты взаимозаменяемы по МНН. Это означает, что действующее вещество в препаратах одинаковое», — подчеркнула Краснопеевая.

АСИ также обратилось за комментарием в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России». Когда получим ответ, опубликуем его также.

 

Подписывайтесь на телеграм-канал АСИ.

Дорогие читатели, коллеги, друзья АСИ.

Нам очень важна ваша поддержка. Вместе мы сможем сделать новости лучше и интереснее.

Рекомендуем

Всероссийскую группу против отечественного инсулина создали в Барнауле

Главная цель, по словам правозащитника Вадима Жигульского, ставшего инициатором создания сообщества, — выступить одним фронтом против внедрения биосимиляров российского производства для применения на детях.

«Это геноцид какой-то». Родители детей с сахарным диабетом в Алтайском крае бьют тревогу из-за импортозамещения инсулина

Более 140 человек подписали письмо региональному министру здравоохранения с просьбой выделить из краевого бюджета субсидии на покупку импортного инсулина, который с января 2020 года заменили…

Консультации онлайн и электронные рецепты: медицина переходит на удаленный режим

По мнению экспертов, качество оказания медицинской помощи, особенно в регионах, может существенно улучшиться после внедрения телемедицины. Освоив IT-технологии, врачи смогут оказывать помощь пациенту на расстоянии, а…